Терапия и профилактика постоперационных осложнений в травматологии и ортопедии

Терапия и профилактика постоперационных осложнений в травматологии и ортопедии
Появление новых хирургических технологий, совершенствование техники хирургических вмешательств, высокий уровень современной анестезиологии и реаниматологии неуклонно снижают операционную летальность и уменьшают число специфических послеоперационных осложнений, более подробно смотрите Тут. Однако нарушение целостности крупных костей, влекущее за собой длительную иммобилизацию, является основным фактором повышенной опасности возникновения тромбозов и гнойно-воспалительных осложнений (B.C. Савельев, 1999), поэтому профилактика и лечение этих опасных последствий остаются нерешенными и сегодня.

Подготовил Максим Листровой
Продолжаем цикл публикаций, посвященных обзору IV Национального конгресса анестезиологов Украины. В этом номере представлены доклады, посвященные актуальным вопросам реанимации и интенсивной терапии в ортопедии и травматологии.

Одна из серьезных проблем современной хирургии – тромбоз глубоких вен (ТГВ), повышающий риск развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), что сводит на нет все успехи хирургического лечения. Публикация результатов исследования NCEPOD, проведенного в Великобритании, позволяет, по крайней мере, получить представление о масштабах проблемы. По данным этого исследования, ТЭЛА была причиной 7% всех летальных исходов у хирургических больных, а количество операций в год исчисляется миллионами.

Какова же частота развития ТГВ у хирургических больных? Публикаций на эту тему множество, приведу только некоторые из них (Авт.). Так, например, у больных в отделении реанимации, поступивших с терапевтическими, а не хирургическими проблемами, частота ТГВ по данным УЗИ составила 61% (D.R. Hirsh, 1995); у хирургических больных, получающих профилактическую терапию ТГВ, – 12% (P.E. Магik et al., 1997). Частота симптоматической и подтвержденной рентгенографией ТЭЛА у больных после протезирования коленного сустава составила 10,2% (D.J. Warwick, 1997) – это клинически доказанная эмболия. По некоторым данным, частота асимптоматического ТГВ у этой категории больных достигает 70%. При эндопротезировании тазобедренного сустава (ЭТБС) в случае отсутствия профилактики ТГВ развивается в 45-70% случаев, а частота ТЭЛА достигает 4% (A.N. Nicolaides et al., 1997). Статистика поражает даже без учета всех возможных погрешностей.

Развитию ТГВ при проведении хирургического вмешательства способствует целый ряд факторов. Общая анестезия снижает кровоток в нижних конечностях, что усугубляется как самой хирургической операцией (травма сосудов), так и положением больного на столе (положение Тренделенбурга). Общая анестезия вызывает все изменения, описанные Bиpxoвым в его триаде: венозный стаз, нарушение коагуляции, повреждение интимы сосуда, что предрасполагает к тромбообразованию. Повреждение стенки сосуда при операции (или просто при его гипоксии) сопровождается высвобождением биологически активных веществ, активизирующих тромбоциты и лейкоциты. Операция сопровождается снижением фибринолитической активности, вследствие чего образующийся рыхлый тромб увеличивается в размерах. Ряд факторов риска относятся непосредственно к пациенту: ожирение, онкологические заболевания, беременность, женский пол.

Относительно проблемы профилактики тромбообразования следует упомянуть положительные стороны региональной анестезии (Авт.). Доказано, что при проведении ортопедических операций с использованием региональной анестезии количество тромбоэмболических осложнений (ТЭО) по сравнению с общим наркозом достоверно снижается. Сказанное относится не только к ортопедическим операциям, но и ко всем хирургическим вмешательствам. Этот эффект объясняют тем, что региональная анестезия (в данном случае речь идет о спинальной и эпидуральной анестезии) значительно увеличивает кровоток нижних конечностей – именно той области, которая наиболее опасна с точки зрения тромбообразования.

Понятно, что лечить уже развившееся состояние гораздо сложнее, чем предотвратить его – отсюда интерес специалистов к вопросам профилактики ТЭО. В современных условиях в комплексе профилактических и лечебных мероприятий ТЭО одно из ведущих мест занимает антикоагулянтная терапия. С 1940 года для получения быстрого антикоагулянтного эффекта используют гепарин, альтернативой которому являются синтезированные в конце 70-х годов гепарины с низкой молекулярной массой. В настоящее время в клинической практике наиболее эффективно используются клексан (эноксапарин) и фраксипарин (надропарин) (Дж. Хирш, М.Н. Левин, 1997).

Все изложенное выше свидетельствует о необходимости проведения комплексной профилактики ТЭО у больных с ЭТБС на этапах хирургического лечения. В докладе «Сравнительная характеристика антикоагулянтной терапии у больных при эндопротезировании тазобедренного сустава» (О.А. Тарабрин, Одесский государственный медицинский университет) представлен анализ результатов профилактики ТЭО различными антикоагулянтами (гепарином, фраксипарином и клексаном), а также сравнительные характеристики их влияния на систему гемостаза и геморрагические осложнения в послеоперационном периоде у 75 больных с ЭТБС. В последние годы для диагностики нарушений системы гемостаза и контроля за антикоагулянтной терапией все большее значение приобретают инструментальные методы исследования. У больных, оперированных в клинике патологии крупных суставов и эндопротезирования Одесского областного медицинского центра, эту систему обследовали при помощи низкочастотного вибрационного пьезоэлектрического гемовискозиметра (НВПГ) (О.А. Тарабрин, А.А. Кирилюк, 1997).

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *